آزمون آنلاین طب اورژانس و فوریت ها

جهت شرکت در آزمون آنلاین اورژانس کلیک نمایید

مسمومیت با وارفارین

مرد جوانی به دلیل استفراغ خونی به اورژانس مراجعه مي‌كند؛ او مي‌گويد روز گذشته دچار خون دماغ شده كه با فشردن بینی، خونريزي قطع شده، اما امروز یكباره استفراغ كرده كه حاوي خون روشن بوده است. بیمار از تنها دارویی كه استفاده می‌كند، وارفارین است كه پس از تعویض دریچه قلب توسط پزشك معالج برایش تجویز شده است.

وارفارین دارویی است كه بر كبد اثر كرده و سیر تشكیل لخته و انعقاد پذیری خون را مختل می‌كند. این دارو در چند دسته بیمار استفاده می‌شود:

‌‌ـ بیمارانی كه لخته‌ای در بدنشان تولید شده و با دادن وارفارین از بزرگ‌تر شدن لخته جلوگیری می‌شود.

‌‌ـ افرادی كه لخته در پا دارند تحت درمان با وارفارین قرار می‌گیرند تا لخته از پا به ریه گسترش نیابد.

‌‌ـ‌ در افرادی كه به دلیل آسیب در سیاهرگ یا قلب آنها خطر بروز لخته زیاد است. نمونه آن، افرادی است كه به مدت طولانی بی‌حركت بوده یا دارای دریچه مصنوعی هستند.

خونریزی در افرادی كه وارفارین استفاده می‌كنند ممكن است به طور مداوم دیده شود. خونریزی گاهی با فشردن، قابل كنترل است (خونریزی به دنبال بریدگی دست یا خون دماغ) و گاهی خونریزی داخلی است و نمی‌توان میزان آن را دید و حتی حدس زد. خونریزی از دستگاه گوارشی به شكل خون روشن در استفراغ یا مدفوع سیاه به شكل و رنگ قیر است. ممكن است سرفه خونی، ادرار خونی، كبودشدگی یا خونریزی‌های ریزنقطه‌ای در بدن پدیدار شود.

وارفارین با این‌كه باعث جلوگیری از بروز لخته می‌شود، می‌تواند در روزهای اولیه مصرف، خطر بروز لخته را افزایش دهد؛ بنابراین باید برای شروع درمان بیمار بستری شده و داروهای دیگر (مانند هپارین) كه باعث كاهش لخته‌سازی هستند دریافت كنند تا اثر مخرب اولیه وارفارین طی شود. با توجه به اثر گفته شده، بیمارانی كه داروی خود را قطع می‌كنند نباید خودسرانه دارو را شروع كنند؛ شروع دارو باید با نظر پزشك و طی بستری شدن بیمار در بیمارستان انجام شود. سنجش PT و INR برای بیماران ضروری است. برای اغلب بیماران میزان INR بین 2 تا 3 مناسب است. در بیماران با دریچه مصنوعی فلزی میزان INR بین 5/2 تا 5/3 مطلوب است. افرادی كه تحت درمان با وارفارین هستند باید مواردی را در ذهن داشته باشند:

‌‌ـ‌ اگر خونریزی پیدا كردند خود را به اورژانس برسانند.

‌‌ـ‌ اگر INR بیش از 5 باشد، چه خونریزی بدهد یا ندهد، باید هرچه سریع‌تر به اورژانس مراجعه كرد.

‌‌ـ‌ اگر INR از میزان مطلوب بیشتر بوده، اما كمتر از 5 باشد و بیمار خونریزی نداشته باشد تنها لازم است برای تنظیم دارو به صورت سرپایی به پزشك مراجعه كند.

‌‌ـ‌ در صورت قطع دارو نباید بدون صلاحدید پزشك دارو را به طور مجدد شروع كنند.

دكتر بهروز هاشمي

متخصص طب اورژانس

ادم حاد ریه

ادم حاد ریه اختلالی است که در آن مقداری مایع بطور غیرعادی در ریه ها (فضای بین بافتی و آئورت ها) تجمع می یابد. این اختلال نشان دهنده آسیب شدید عملکرد بطن چپ میباشد و بعنوان یک اورژانس پزشکی است.

ادامه نوشته

مخترع شیرازی موفق به ساخت «دستگاه قرص پودركن» شد

شیرین قنواتی در گفت‌وگو با خبرنگار نظام پرستاری، اظهار كرد: هم‌ اكنون برای پودر كردن قرص‌ها برای بیماران به كما فرو رفته از هاون‌های سنگی موجود در بازار استفاده می‌كنند كه پس از مخلوط كردن با آب از طریق NG Tube به بیمار خورانده می‌شود.

وی با غیربهداشتی دانستن این كار گفت: چنانچه پرستار قصد پودر كردن قرص دیگری در همین وسیله را داشته باشد امكان مخلوط شدن 2 داروی بیمار متفاوت و در نهایت حتی تداخل دارویی می‌شود از این‌رو به این فكر افتادم تا وسیله‌ای را طراحی و بسازم كه این خطر را از بین ببرد.

این پرستار مخترع شیرازی ادامه داد: در نوع جدید دستگاه الكترومكانیك محفظه‌ نگهدارنده‌ یك‌بار مصرفی وجود دارد كه در محیط بیمارستان قابل تهیه و برای همه‌ بیماران قابل استفاده است.

قنواتی با بیان اینكه این دستگاه با دور اتومات (خودكار) و متفاوت قرص را پودر می‌كند، افزود: قرص پس از پودر شدن آماده برای حل شدن با حلال مناسب و تزریق به بیمار است.

وی ادامه داد: با این دستگاه حین پودر كردن هیچ میكروب و هوای آلوده‌ای وارد محفظه نمی شود و محفظه‌ داخلی آن خاص هر بیمار و یك‌بار مصرف است.

این مخترع، جنس استنت این دستگاه را تفلون و قالب جنس بدنه را فلزی عنوان کرد و گفت: محفظه‌های داخلی آن قابلیت جدا شدن را دارد، به عنوان مثال برای بیمار A از یك ظرف و برای بیمار B از ظرف و محفظه‌ داخلی دیگر استفاده می‌شود كه جنس محفظه‌ داخلی آن از پلاستیك است.

قنواتی با بیان اینكه این وسیله در سال 90 ثبت اختراع شده است، افزود: متأسفانه هم‌اكنون برای تجاری‌سازی آن اقدامی نشده است و در بیمارستان‌ها هم‌چنان از هاون سنگی استفاده می‌شود. 

پمفلت آموزشی تزریق انسولین

  

 

پمفلت آموزشی تزریق انسولین

دسترسی مجدد به مجموعه scopus

به اطلاع می‌رساند، با پیگیری‌های صورت گرفته مرکز توسعه و هماهنگی اطلاعات و انتشارات علمیِ معاونت تحقیقات و فناوری وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، دسترسی مجدد دانشگاه‌های علوم پزشکی کشور به بانک اطلاعاتی Scopus برقرار شده است. دوستان مادامی که در شبکه دانشگاه خود هستند، می‌توانند از طریق آدرس http://www.scopus.com به بانک اطلاعاتی مذکور،‌ دسترسی پیدا کنند.

بیش از 45 درصد از پرستاران ایرانی مبتلا به کمر درد هستند

عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی بقیة الله(عج) میزان شیوع کمر درد در پرستاران ایرانی را 45.2 درصد عنوان کرد و گفت: کمر درد شایع ترین عارضه شغلی در پرستاری است.

دكتر غلامحسین پورتقی اظهار كرد: پژوهشی که در تایوان (در سال 2002) روی 125 پرستار صورت گرفت نشان داد، 36.8 درصد پرستاران از ناراحتی اسکلتی عضلانی رنج می برند و حدود  12درصد پرستاران دچار آسیب های کمر و پشت هستند.

وی اختلالات اسكلتی – عضلانی پرستاران را ناشی از مسائل ارگونومی در محیط كار دانست و گفت: در مطالعه‌ای در ایران شیوع كمر درد در پرستاران 45.2 درصد گزارش شده است در حالی كه در مطالعه‌ دیگری در فیلیپین این میزان تا 80 درصد هم گزارش شده است و در هر صورت كمر درد شایع‌ترین عارضه‌ی شغلی در پرستاران است.

عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی بقیه الله(عج) افزود: بهداشت‌ حرفه‌ای، ‌علمی ‌است‌ كه ‌از طریق ‌شناسایی‌، ارزشیابی ‌و كنترل ‌شرایط و عوامل ‌زیان‌آور در محیط كار و ارائه ‌مراقبتهای‌ پزشكی‌، حافظ سلامت‌ شاغلان ‌كشور است.

تقی پور ادامه داد: ارتقاء سطح ‌آگاهی‌ بهداشتی ‌مدیران ‌و كارگران ‌واحدهای ‌مختلف، تنظیم ‌و پیگیری ‌عملیات ‌اجرائی ‌در زمینه ‌پیشگیری ‌از بیماری ها و مسمومیت‌های ‌ناشی ‌از كار و بررسی ‌مواد اولیه‌ به منظور تعیین ‌میزان‌ تأثیر آن‌ بر سلامت‌ كارگران‌ از راه های‌ دستیابی ‌به‌ اهداف ‌بهداشت‌ حرفه‌ای‌ در هر رشته‌ای از جمله پرستاری است.

این دکترای بهداشت حرفه ای خاطر نشان کرد: پیگیری ‌تشكیل ‌پرونده‌ بهداشتی ‌و انجام ‌معاینات‌ قبل ‌از استخدام ‌و دوره‌ای ‌كارگران، بررسی‌ و شناخت‌ كارهای‌ سخت‌ و زیان‌آور در حرف ‌گوناگون‌، نظارت ‌و پیگیری ‌در امر تأسیس‌ خانه‌های‌ بهداشت ‌كارگری‌، مراكز بهداشت‌ كار، ایستگاه‌ بهگر و نظارت‌ بر تأسیسات ‌بهداشتی ‌محیط كار و پیگیری ‌در زمینه‌ تأمین ‌مطلوب ‌آن از  اهداف بهداشت حرفه‌ای در رشته‌های مختلف شغلی است.

سازمان نظام پرستاری

شکاف بین پزشک و پرستار علت ۷۰ درصد خطاهای بیمارستانی است

مشاور ارشد دانشگاه علوم پزشکی بقیه الله(عج) با اشاره به اینکه علت ۷۰ درصد خطاهای بیمارستانی به دلیل شکاف بین پزشک و پرستار است گفت: ‏‏شکاف عمیقی بین پزشکان و پرستاران در دنیا وجود دارد و مطالعات نشان داده است که این شکاف رو به افزایش ‏است.‏

دکتر مهدوی در کارگروه هفتمین مجمع عمومی بسیج جامعه پزشکی با اشاره به اینکه پتانسل عظیمی در کشور وجود دارد و ‏باید از آن به درستی استفاده کرد، به مفهوم مدیریت راهبردی سازمانی پرداخت و گفت: متأسفانه تغییر و تحول ‏جدی در سیستم مراقبت بهداشت و درمان وجود ندارد. بالطبع هر کشوری که پوشش سلامتی بالاتری داشته باشد از ‏خدمات درمانی، ایمنی بالا و امید به زندگی بالاتری برخوردار است‏.‏

وی بر آزمون و خطا قبل از انجام هر اقدامی توسط مسئولین و مدیران کشور تأکید کرد و گفت: قدم اول برای انجام ‏هر کاری استفاده از تجربیات سایر کشور‌ها است تا به درستی اقدام کنیم و استفاده بومی از آن داشته باشیم.‏

دکتر مهدوی گفت: در دنیا ثابت شده است روسای موفق در کنار جدیت در کار، ‏مهربانی و لبخند را نیز برای ایجاد انگیزه هر چه بیشتر در کارکنان دارند.

وی افزود: تمام روسای ‏بیمارستان‌ها باید عملکرد موفقیت‌ها و ضعف‌های یکدیگر را ببینند و از آن استفاده کنند‏.‏

مشاور ارشد دانشگاه علوم پزشکی بقیه الله(عج) به بحث کیفیت از جمله ایمنی بیمار اشاره کرد و گفت: در سال ‏‏۲۰۰۳، ۱۷۰ هزار مرگ و میر به دلیل خطاهای بیمارستانی در امریکا اتفاق افتاده است این در حالی است که رتبه اول ‏را در بیمارستان داری دارند که البته کشور ما نیز در این زمینه بسیارعقب است‏.‏

به گفته مهدوی، در بررسی انجام شده در ۹۰ کشور جهان در زمینه نظام ارزیابی ‏بیمارستان ها، نام ایران جزء ۹۰ کشور نیست به همین دلیل باید به مفهوم کیفیت بیشتر توجه کنیم و ‏بسیج نیز باید در این زمینه پیشگام باشد‏.‏

وی در خصوص بیمار محوری گفت: ما باید به سراغ گایدلاین‌های بومی شده‌ای که متناسب با فرهنگ است برویم و ‏بعد بر اساس آن پزشک و بیمارستان را ارزیابی کنیم. اگر ارزیابی‌ها و تحقیقات ما بیمار محور باشد با مشکلاتی که در ‏حال حاضر با ان مواجه هستیم روبرو نخواهیم شد‏.‏

دکتر مهدوی به عدم هماهنگی پزشک و پرستار در بیمارستان‌ها اشاره کرد و گفت: شکاف عمیقی بین پزشکان و ‏پرستاران در دنیا وجود دارد. مطالعات نشان داده است که این شکاف رو به افزایش است. علت ۷۰ درصد خطاهای ‏بیمارستانی به دلیل شکاف بین پزشک و پرستار است‏.‏

وی همچنین به مدیریت دانش اشاره کرد و گفت: مدیریت دانش، مدیریت اطلاعات است. هر اقدامی قبل از هر چیز ‏باید تحلیل و بررسی شود و بعد بر اساس ارزیابی صورت گرفته تصمیم گیری و اجرا شود ولی متأسفانه کشور ما در ‏این زمینه عقب است‏.‏

مشاور ارشد دانشگاه علوم پزشکی بقیه الله(عج) گفت: فرهنگ سازمانی، فرهنگ بهداشت و درمان و فرهنگ ایمنی ‏بیمار یک موضوع جهانی است و همه باید به ان توجه داشته باشند. باید فرهنگ بیمارستانی را به درستی اصلاح ‏کنیم‏.‏

بسیج جامعه پزشکی

دانلود 5 دوره سوالات ارشد پرستاری مراقبت های ویژه (92-88) به همراه کلید سوالات

Nursing care questions 88 -92

Password: www.ccn90.blogfa.com

دانلود کتابچه خطاهای مراقبتی: تجربیات کارآموزان در عرصه پرستاری

کتابچه خطاهای مراقبتی: تجربیاتی از دانشجویان پرستاری

Password: www.ccn90.blogfa.com

ضوابط شرکت در آزمون کارشناسی ارشد پزشکی ۹۳ اعلام شد

ثبت نام آزمون کارشناسی ارشد رشته‌های گروه پزشکی سال ۹۳ از 12 بهمن آغاز می‌شود و تا ۳ اسفند ادامه دارد به ‏همین منظور ضوابط ثبت‌نام و اعمال سهمیه‌ها در این آزمون اعلام شد‎.
به گزارش پایگاه اطلاع رسانی نظام پرستاری، بر اساس ضوابط اعلام شده، ‏داوطلبانی مجاز به شرکت در آزمون کارشناسی ارشد پزشکی هستند که دارای شرایطی مانند برخورداری از توانایی ‏جسمی به تناسب رشته انتخابی و عدم اعتیاد به مواد مخدر باشند.

 همچنین داشتن تمام شرایط عمومی متداول در آزمونهای مختلف ‏کشور، اعتقاد به دین اسلام یا یکی از ادیان مندرج در قانون اساسی، پذیرفتن قانون اساسی و عدم مخالفت با نظام ‏جمهوری اسلامی ایران، عدم وابستگی تشکیلاتی به احزاب و گروههای محارب و ملحد و هواداری از آنها، نداشتن ‏سوء پیشینه کیفری، عدم اشتهار به فساد اخلاقی و مشخص بودن وضعیت تحصیلی از جمله شرایط عمومی ورود به ‏دوره آموزش عالی است‎.‎

از جمله شرایط اختصاصی شرکت در آزمون کارشناسی ارشد گروه پزشکی می توان به برخورداری از سلامت جسمی ‏و روانی متناسب با رشته تحصیلی، دارا بودن دانشنامه کارشناسی، کارشناسی ارشد ، دکتری عمومی گروه پزشکی و ‏مدارک بالاتر متناسب با رشته تحصیلی مـورد تقاضا در رشته های امتحانی کارشناسی ارشد از یکی از دانشگاه های ‏داخل یا خارج از کشور حسب تأیید وزارت بهداشت یا وزارت علوم یا گواهی مبنـی بر فارغ التحصیلی تا تاریخ 31 ‏شهریورماه 93 توسط دانشگاه مربوطه اشاره کرد‎.‎

طبق این گزارش، دارندگان مدرک معادل، گواهی اتمام دوره و دارندگان میانگین کل کمتر از 12 در مقطع کارشناسی، ‏مجاز به ادامه تحصیل در مقطع کارشناسی ارشد ناپیوسته رشته های علوم پزشکی نیستند‎.‎

عدم اشتغال به تحصیل همزمان در دوره های کارشناسی ارشد یا سایر مقاطع تحصیلی در همان دانشگاه یا ‏دانشگاههای دیگر و سایر موسسات آموزشی و تحقیقاتی کشور در زمان قبولی در آزمون و طول تحصیل از دیگر ‏شرایط شرکت در آزمون است‎.‎

وزارت بهداشت به هیچ یک از دانشجویان مقطع کارشناسی ارشد بورس تحصیلی اعطا نمی کند و شرایط پذیرش ‏اتباع خارجی در دوره کارشناسی ارشد تابع آیین نامه های مربوطه است‎.‎

دانشجویان دوره کارشناسی ارشد که از تحصیل محروم یا از ادامه تحصیل منصرف می شوند، پس از اینکه با دانشگاه ‏محل تحصیل خود تسویه حساب کنند، می توانند مجدد در آزمون ورودی دوره های کارشناسی ارشد ناپیوسته ‏شرکت کنند‎.‎

همچنین دانشجوی محروم از تحصیل نمی‌تواند در آزمون ورودی کارشناسی ارشد رشته قبلی خود شرکت کند‎.‎

گذراندن طرح نیروی انسانی همزمان با تحصیل در مقطع کارشناسی ارشد ناپیوسته مجاز نیست و دانشگاه پذیرنده ‏بر اساس ضوابط و مقررات وزارت متبوع از پذیرفته شدگان اقدام به اخذ تعهد خواهد کرد‎.‎

سهمیه های مختلف و محل برگزاری آزمون

داوطلبان باید در انتخاب سهمیه خود دقت کنند و تغییر سهمیه آزمون پس از اتمام مهلت ویرایش اطلاعات، در هیچ ‏یک از مراحل آزمون امکانپذیر نیست و بر اساس قانون برقراری عدالت آموزشی در پذیرش دانشجو در دوره های ‏تحصیلات تکمیلی و تخصصی مصوب جلسه علنی 29 فروردین 89 مجلس، سهمیه های انتخابی عبارتست از: سهمیه ‏رزمندگان 21 درصد از ظرفیت کل، سهمیه آزاد 81 درصد از ظرفیت کل و سهمیه استعداد درخشان (با آزمون ورودی ‏و بدون آزمون ورودی) بصورت مازاد بر ظرفیت پذیرش کل‎.‎

آزمون تمام رشته ها در شهرهای اراک، اردبیل، ارومیه، اصفهان، اهواز، ایلام، بوشهر، بندرعباس، بیرجند، تبریز، ‏تهران، خرم آباد، رشت، زاهدان، زنجان، ساری، سمنان،سنندج، شیراز، شهرکرد، قزوین، قم، کاشان، کرمانشاه، ‏کرمان، گرگان، مشهد، همدان، یاسوج و یزد برگزار می شود‎.‎

برای شرکت در رشته های امتحانی تکنولوژی گردش خون، پرستاری مراقبتهای ویژه و پرستاری مراقبتهای ویژه ‏نوزادان 2 سال سابقه کار بالینی با مدرک کارشناسی در بخش های بالینی و بیمارستانی الزامی است‎.‎

مدارک لازم و زمان ثبت نام در آزمون

زمان ثبت نام آزمون، ارسال مدارک و دریافت کد رهگیری از تاریخ 12 بهمن تا 3 اسفند 92 فقط به صورت اینترنتی از ‏طریق سایت ‏sanjeshp.ir‏ صورت می پذیرد و از تاریخ 11 تا 15 اسفند 92 ثبت نام کنندگان می‌توانند نسبت به ‏تصحیح و ویرایش اطلاعات خود اقدام کنند. نحوه اعمال ضرایب دروس امتحانی و محاسبه نمره کتبی تعداد سؤالات ‏در هر رشته متناسب با ضرایب اعلام شده است.

دستگاه " آشکار ساز عروق " (vein viewer)

در زمان ارائه مراقبت های درمانی به بیماران ، بسیاری از داروها از طریق راه وریدی تجویز می شوند. در این بین انتخاب مناسبترین ورید برای قرار دادن کاتتر داخل وریدی بسیار مهم است.

در زمان انتخاب محل رگ گیری باید معیارهایی را مد نظر داشت، که تعدادی از آنها به شرح ذیل می باشد:

• وریدی را انتخاب کنید که مستقیم ترین مسیر را دارد.
• وریدی را انتخاب کنید که ظاهری محکم و مدور دارد یا در لمس قابل ارتجاع می باشد.
• از مناطقی که ورید از روی مفاصل رد می شود ، اجتناب کنید.
• از اندامهای دچار ادم یا اندامی که فیستول دیالیز دارد یا سابقه عمل جراحی برداشت پستان در آن سمت وجود دارد اجتناب کنید.
• ...

اما رگ گیری همیشه کار ساده ای نیست. در برخی شرایط عروق کمتر در دسترس هستند ( شرایطی از قبیل از دست دادن خون ، ادم ، کم آبی بدن ، رنگ پوست متفاوت ، نور نامناسب محیط و یا در فضاهای کوچک) ، در این شرایط رگ گیری بسیار مشکل بوده و این موضوع برای تکنسین اورژانس تبدیل به چالشی دشوار در حال انجام ماموریت می شود.

در این بین استفاده از دستگاه های " آشکار ساز عروق " (vein viewer  ) می تواند سودمند واقع شود.

 

این وسیله مسیر عبور عروق را به کاربر نشان می دهد و می تواند موجب افزایش سرعت عمل در رگ گیری و کاهش خطا شود.

 همچنین این وسیله می تواند در رگ گیری از کودکان نیز مفید واقع شود . کودکان جزء گروه های سخت در رگ گیری محسوب می شوند ، به دلیل اینکه آنها عروق کوچک داشته و نقاط دسترسی محدودی دارند و همچنین وجود بافت چربی زیر پوست و اضطراب کودکان رگ گیری را مشکل تر می کند.

در حال حاضر این دستگاه هم بصورت ثابت و هم به صورت پرتابل در بازار موجود می باشد.

برای مشاهده ویدئوی آموزشی دستگاه اینجا کلیک کنید.

برای مشاهد ویدئوی آموزشی 2 اینجا کلیک کنید.

برای مشاهده کاتالوگ دستگاه اینجا کلیک کنید.

آشنایی با چند سایت دانلود E-Book و کتاب های علوم پزشکی

کتابخانه الکترونیک دانشگاه تهران:

دانشگاه تهران مجموعه بسیار خوبی از کتاب های دیجیتال را فراهم کرده است که در آدرس http://textbook.tums.ac.ir پیدا می شوند. در این کتابخانه شما می توانید کتاب های فارسی را هم در کنار کتاب های انگلیسی پیدا کنید.

استفاده از کتاب های این کتابخانه هم منحصر به اعضای آن است و برای دسترسی باید نسبت به ثبت نام در کتابخانه از طریق این لینک http://textbook.tums.ac.ir/ MemberSignUp.aspx اقدام نمایید.

E-Books Directory

در این سایت قسمتی برای کتاب های پزشکی رایگان وجود دارد که لینک دانلود صدها کتاب پزشکی تخصصی برای پزشکان و عمومی تر برای بیماران در آنجا لیست شده است.

آدرس آن: http://www.e-booksdirectory.com/medical.php

Medical Student

در آدرس http://www.medicalstudent.com شما می تونید لیست دیگری از کتاب های پزشکی را پیدا کنید. بیشتر این کتاب ها هم به رایگان قابل دانلود هستند.

دفترچه راهنماي شركت در آزمون ورودي دوره كارشناسي ارشد ناپيوسته رشته هاي گروه پزشكي سال 93

 

دفترچه راهنماي شركت در آزمون دوره كارشناسي ارشد ناپيوسته رشته هاي گروه پزشكي سال 93