الکتروشوک
شوک الکتریکی
درمان با شوک الکتریکی به معنای انتقال جریان الکتریکی از طریق قفسه سینه به قلب است . میزان این جریان ( تحریک ) به اندازه ای است که می تواند در خلال عبور جریان ، قلب را دپولاریزه و با خاموش کردن کانون های نابجا متعاقبا امکان فرماندهی مجدد برای پیس میکر اصلی قلب یعنی گره سینوسی دهلیزی (SA) فراهم گردد.
انواع شوک الکتریکی:
1- شوک هماهنگ (کاردیوورژن cardioversion )
2- شوک غیرهماهنگ (دفیبریلاسیون Defibrilation )
شرایط استفاده از شوک الکتریکی :
1- انتخاب پدال های مناسب : طول تقریبی پدال ها : بزرگسالان 13cm کودکان 8cm نوزادان 4.5cm
2- انتخاب محل صحیح جای گذاری پدال ها روی قفسه سینه.
* رایج ترین روش antro latral (قدامی- طرفی) میباشد. محل قرار گیری پدال ها در ناحیه apex پنجمین فضای بین دنده ای چپ و دیگری درطرف راست استرنوم ، دومین فضای بین دنده ای راست زیر استخوان کلاویکول قرار داده میشود.
* روش antro posterior (قدامی – خلفی) . در افرادی که پیس میکر دائمی دارند می توان پدال ها را بصورت قدامی- خلفی نیز قرار داد. در این حالت پدال قدامی در دومین فضای بین دنده ای سمت راست و پدال خلفی در زیرخار کتف چپ قرار می گیرد.
3- تماس کافی پدال ها با سطح قفسه سینه:
* پدال ها باید با فشاری در حد 25 پوند یا 11 کیلوگرم روی سطح قفسه سینه فشرده شوند .
* سطح پدال ها باید به میزا ن 2 میلی متر با ژل لوبریکنت اغشته گرد د.
* در غیر این صورت تخلیه انرژی به داخل قفسه سینه با اشکال روبرو شده موج الکتریکی از سطح پوست عبور کرده و منجر به سوختگی میگردد.
4- انتخاب صحیح مقدار انرژی الکتریکی : میزان انرژی بر حسب وات بر ثانیه یا ژول بیان میکنند.مقادیر انرژی الکتریکی با توجه به نوع دیس ریتمی انتخاب میکردد .
روش تخلیه شوک الکتریکی :
# ابتدا وجود دیس ریتمی در بیشتر از یک لید تائید گردد
# پدال مناسب را انتخاب کنید
# دگمه مربوط به تنظیم انرژی را روی مقدار مورد نظرقرار دهید.
# پدال های دستگاه الکتروشوک را در دست بگیرید : در دست راست پدال مربوط به Apex و در دست چپ پدال مربوط به Sternum
# به میزا ن 2 میلیمتر سطح پدال ها را با ژل لوبریکنت اغشته کنید
# پدال ها را روی قفسه سینه بیمار در محل صحیح قرار دهید.
# پدال ها را با نیرویی برابر با 11 kg روی قفسه سینه بیمار فشار دهید.
# جهت دادن شوک اعلام آمادگی کنید.
# سریعا مشاهده کنید که هیچ یک از افراد احیاگر با بدن بیمار در تماس نباشند
# توجه کنید که رابط اکسیژن از بیمار جدا شده باشد.
# دگمه شارژ دستگاه را فشار دهید.
# پس از شنیدن صدای بوق مربوط به شارژ کامل دستگاه بطور همزمان دگمه های تخلیه روی پدال ها را توسط انگشت شست فشار دهید.
# سریعا صفحه مانیتورینگ را از نظرتغییرات حاصله مشاهده نمایید.
کاردیوورژن ( Cardioversion ) :
- کاردیوورژن عبارتست از: استفاده از نیروی الکتریکی جهت ختم تاکی دیس ریتمیهایی که دارای کمپلکس های QRS می باشند ( فیبریلاسیون دهلیزی ، تاکیکاردی بطنی ، فلوتر دهلیزی و...)
- کاردیوورژن یک درمان انتخابی است و برای درمان تاکی دیس ریتمی هایی که :
1 - موجب بروز یا وخیم شدن اختلالات همودینامیکی می گردند.
2 - موجب بروز یا وخیم شدن بیمارهای ایسکمیک قلبی می گردند.
3 - تاکی دیس ریتمی هایی که به درمانهای دارویی پاسخ نداده اند
- در کاردیوورژن بعد از روشن کردن دکمه synch ، میزان انرژی لازم انتخاب سپس دستگاه شارژ می شود. هنگام تخلیه انرژی روی قفسه سینه ،بعد از فشردن دکمه های روی پدال جهت تخلیه انرژی ، چند ثانیه بایستی صبر نمود تا تخلیه شوک انجام شود (بر عکس دفیبریلاسیون که تخلیه انرژی بلافاصله انجام می شود).
دفیبریلاسیون ( Defibrillation ) :
مهمترین جز در زنجیره بقاء استفاده هر چه سریعتر از دفیبریلاتور می باشد.با این توضیح که هر یک دقیقه تاخیر در اجرای آن احتمال برگشت VF را 10-7% کاهش می دهد.اگر ماساژ مناسب قلبی انجام شود این میزان به 3 تا 4 درصد تقلیل می یابد.به این خاطر بهتر است دستگاه دفیبریلاتوربر بالین بیماران بدحال ،که احتمال ایست قلبی آنها وجود دارد آماده باشد.
* دفیبریلاسیون ، شوک غیر هماهنگ (Asynchronous) می باشد که در موقعیت های اضطراری بکار می رود . استفاده از دفیبریلاسیون معمولاً محدود به درمان فیبریلاسیون بطنی که فاقد ریتم سازمان یافته ای است می باشد (در دفیبریلاسیون دکمه synch دستگاه باید خاموش باشد) .
* دفیبریلاسیون ، کلیه سلول های میوکارد را کاملا" بطور همزمان دپلاریزه نموده و گره سینوسی را قادر میسازد که مجدّداً نقش خود را به عنوان پیس میکر قلب ایفا نماید .
دفیبریلاتورهای بایفازیک
از سال 2000 میلادی به بعد استفاده از دفیبریلاتورهای بایفازیک رواج پیدا کرده است. دستگاههای الکتروشوک، انرژی الکتریکی با ولتاژ بالا را در مدت چند هزارم ثانیه تخلیه نموده و باعث دپولاریزاسیون و رپولاریزاسیون تمامی سلولهای قلبی بطور همزمان می گردند، بدین وسیله گره سینوسی _ دهلیزی فرصت می یابد که مجدداً رهبری را ( در خلال رپولاریزاسیون) بدست بگیرد. برای اینکه دفیبریلاتور موفقیتآمیز باشد باید جریان الکتریسته به مقدار کافی تمام عضله قلب را تحریک نماید. در هنگام شوک دادن جریان الکتریکی از طریق پدال ها وارد قلب شده و از میان آن عبور میکند. در دستگاه های منوفازیک جریان الکتریسته بین الکترودها فقط در یک مسیر جریان مییابد، در حالی که در دستگاه های بایفازیک جریان الکتریکی ابتدا در یک مسیر جریان مییابد سپس به سمت دیگر برمیگردد و در حقیقت جریان الکتریسته به صورت دو طرفه در طی دو فاز بین پدال ها به جریان در میآید.
میزان اثر بخشی دستگاه های منوفازیک به مقدار انرژی آن بستگی دارد. دستگاه های بایفازیک با مقدار انرژی کمتر ( نسبت به منوفازیک ) دارای اثر بخشی بیشتر میباشند. در مقایسه با الکتروشوک های منوفازیک، در این دستگاه ها با کاهش انرژی تا حد 50 % ، همان اثرات درمانی یا بیشتر از آن نیز کسب میشود. نتایج تحقیقات نشان دادهاند که میزان انرژی بالا در حین شوک دادن، ممکن است باعث آسیب سلولهای قلب شود. با توجه به اینکه میزان انرژی مورد نیاز در دفیبریلاتورهای بایفازیک کمتر از منوفازیک میباشد، بنابراین خطر صدمه به سلولهای قلبی و اختلال عملکرد قلبی بعد از احیاء کاهش می یابد و در نتیجه باعث افزایش امید به زندگی بیماران می شود .
همچنین تحقیقات نشان داده اند که، دفبیریلاتورهای منوفازیک در افرادی که دارای مقاومت بالا در عرض قفسه سینه ( بعلت مواردی مانند وجود مو در قفسه سینه ، بزرگ بودن قفسه سینه، تماس ضعیف پدالها با قفسه سینه و پوست خشک ) میباشند ممکن است اثر بخشی کافی نداشته باشد. اگر مقاومت خیلی بالا باشد ممکن است جریان الکتریسته کافی به قلب نرسد و در نتیجه دفیبریلاسیون موفقیتآمیز نباشد. بعضی از انواع دفیبریلاتورهای بایفازیک به گونه ای طراحی شدهاند که در تمامی افراد با مقاومتهای مختلف، قادرند مقدار انرژی یکسان را به عضله قلب برسانند، به عبارتی در صورت استفاده از این نوع دفیبریلاتورها ، میزان مقاومت قفسه سینه تأثیری در رسیدن انرژی الکتریکی به عضله قلب ندارد.
دستگاه های بایفازیک خود شامل دو نوع میباشند
1. دستگاه های با موج الکتریکی شاخه ای : این دستگاهها نسل اول دفیبریلاتورهای بایفازیک می باشند که برای بیماران با مقاومت پائین در عرض قفسه سینه طراحی شدهاند و در بیمارانی که دارای مقاومت بالا در قفسه سینه میباشند، شکل موج الکتریکی تغییر می کند. در این دستگاه ها همانند دستگاه های منوفازیک ، حداکثر مقدار انرژی 360 ژول میباشد.
2.دستگاه های با موج الکتریکی مستقیم : این دستگاهها نسل دوم دستگاه های بایفازیک میباشند. در این دفیبریلاتورها در صورت وجود مقاومت بالا در عرض قفسه سینه هیچ گونه تغییری در شکل موج الکتریکی ایجاد نمیشود و مدت زمان جریان الکتریکی ثابت میباشد.در این نوع دستگاه ها حداکثر سطح انرژی 200 ژول میباشد و به طور کلی سطوح انرژی در این الکتروشوکها شامل 200، 150، 120، 100، 75، 50، 30، 20، 15، 10، 9، 8، 7، 6، 5، 4، 3، 2، 1 ژول میباشد. توجه داشته باشید که دستگاه های مدل " زولا " دارای نوع منوفازیک هم می باشند که علاوه بر مقادیر فوق دارای سطوح انرژی 300 و 360 ژول هم می باشند.
همانطور که قبلاً ذکر شد نتایج تحقیقات متعددی نشان دادهاند که دستگاه های بایفازیک نسبت به منوفازیک با مقدار انرژی کمتر، اثر بخشی بیشتری دارند. انجمن قلب آمریکا در آخرین دستورالعمل خود(2005) توصیه 3 شوک متوالی را (هم در صورت استفاده از دفیبریلاتور منوفازیک و هم بایفازیک) منسوخ اعلام کرده و توصیه می کند در صورتی که شوک اول موفقیت آمیز نباشد، باید بلافاصله عملیات احیاء قلبی و ریوی (به خصوص ماساژ مؤثر) شروع شود و تا 5 سیکل ادامه یابد ( تقریباً 2 دقیقه) و سپس شوک دوم با مقدار 150 ژول داده شود. (در الگوی پیشنهاد شده انجمن قلب آمریکا در سال 2000، دادن سه شوک متوالی ( که باعث وقفه طولانی در ماساژ قلبی میشود) توصیه شده بود). انجمن قلب آمریکا دلیل تغییر استراتژی 3 شوک را به 1 شوک به صورت زیر بیان کرده است.
اگر با شوک اول فیبریلاسیون بطنی خاتمه پیدا نکند، احتمال اینکه شوک دوم باعث خاتمة فیبریلاسیون بطنی گردد، کم میباشد. در بیمارانی که شوک اول پاسخ مناسب ایجاد نکرده است، شروع بلافاصلة احیاء قلبی و ریوی مؤثر (به خصوص ماساژ قلبی)، نسبت به شوک دوم، دارای ارزش بیشتری می باشد و احتمال موفقیت شوک دوم بعد از یک سیکل عملیات احیاء قلبی و ریوی به علت افزایش پرفیوژن عروق کرونر بیشتر می باشد. با در نظر گرفتن مطالب فوق الذکر و این نکته که هر گونه توقف در ماساژ قفسة سینه (دادن سه شوک پشت سر هم باعث وقفه طولانی در ماساژ قلبی میشود) میزان امید به زندگی بیماران را کاهش می دهد، توالی 3 شوک به 1 شوک تبدیل شده است.علاوه بر موضوعات فوق، یکی از دلایل توصیة قبلی 3 شوک پشت سرهم، پائین بودن میزان موفقیت شوک اول با دفیبریلاتورهای منوفازیک بود. در دستگاههای جدید بایفازیک شوک اول دارای تأثیر بالا و سریع می باشد ( این دستگاهها معروف به پایان دهندة فیبریلاسیون بطنی در طی 5 ثانیه بعد از شوک هستند) و با احتمال بیشتر از 99 درصد، فیبریلاسیون بطنی را پایان می دهند.
در این رابطه، انجمن قلب آمریکا(2005) توصیه میکند که در صورت استفاده از الکتروشوک بایفازیک از نوع موج الکتریکی مستقیم در درمان فیبریلاسیون بطنی و تاکیکاردی بطنی با وضعیت همودینامیک ناپایدار، مقدار انرژی شوک اول 120 ژول باشد. همچنین طبق آخرین دستورالعمل، در صورت استفاده از الکتروشوک منوفازیک، شوک اول باید با مقدار 360 ژول داده شود. توصیه های این انجمن در رابطه با کودکان برای خاتمه فیبریلاسیون بطنی و تاکی کاردی بطنی با وضعیت همودینامیک ناپایدار با استفاده دستگاه های بای فازیک 2 ژول/کیلوگرم می باشد و در صورت نیاز به شوکهای بعدی مقدار 4 ژول/کیلوگرم توصیه می شود. در مورد کودکان هم انجام 3 شوک متوالی توصیه نمی شود.
بر اساس توصیه سازندگان دستگاه های بای فازیک میزان انرژی مورد نیاز برای کاردیوورژن سینکرانیزه در بالغین به ترتیب 50، 100، 120، 150، 200 ژول میباشد. برخی از آریتمیها مانند فلوتر دهلیزی و تاکیکاردی حملهای فوق بطنی با میزان 50 ژول شروع شده و درصورت عدم پاسخ بتدریج و به ترتیب فوق افزایش می یابد. در سایر آریتمی ها نظیر فیبریلاسیون دهلیزی و تاکیکاردی بطنی از 100 ژول شروع می شود. در تاکیکاردی بطنی پلیمورفیک از مقادیر بالاتر از 100 ژول استفاده می شود. در کودکان میزان انرژی مورد نیاز در کاردیوورژن بای فازیک سینکرانیزه به ترتیب 5/0 و 1 ژول/کیلوگرم می باشد. در بالغین و کودکان در صورتی که تاکیکاردی پس از بهبودی مجدداً عود کرد باید با حداقل انرژی که قبلاً مؤثر بوده است، شوک داده شود. انجمن قلب آمریکا(2005) توصیه کرده است که میزان انرژی اولیه در کاردیوورژن سینکرانیزه بایفازیک بالغین در فیبریلاسیون دهلیزی 100 یا 120 ژول باشد و درصورت عدم پاسخ با مقدار انرژی 150 و200 ژول تکرار شود.
........::: مدیریت وبلاگ :::........