مراقبت های پرستاری از بیمار تحت ونتیلاتور

به منظور انجام مراقبت های پرستاری از بیمار بستری در بخش ICU ، ابتدا باید به بررسی دقیق سیستم های مختلف بدن پرداخت ودر نهایت مشکلات بیمار و تشخیص های پرستاری را استخراج نمود.

بررسی سیستم تنفس

1) معاینه سیستم تنفسی :

جهت بررسی اولیه  بیمار تحت ونتیلاتور باید قفسه  سینه را از نظر قرینه بودن  تنفس و وجود الگوهای غیر طبیعی تنفس مشاهده نمود. صداهای ریه(برونکیال و وزیکولار)از نظر قرینه  بودن،تهویه هر دو ریه ، وجود رال سمع شود. پس از سمع در صورت  نیاز باید بیمار ساکشن شود و یا در صورت امکان تحت فیزیوتراپی  تنفسی  قرار گیرد.

قفسه سینه بیمار باید از نظر وجود آمفیزم زیر جلدی وپیشرفت آن،بخصوص در صورت وجود تراکئوستومی ویا کارگزاری Chesttube ونیز در شکستگی دنده ها لمس شود . عکس ریه بیمار باید مکرراً از نظر پیشرفت یا پسرفت علایم بهبودی کنترل و مورد بررسی قرار گیرد .

نتایج آزمایش ABGجهت بررسی بیمار از اهمیت ویژه ای برخوردار است .

2) بررسی لوله تراشه :

جهت اطمینان از تهویه کافی هر دو ریه ، انتهای لوله باید حد اقل سه سانتی متر بالای کارینا قرار گیرد . بعد از انیتو باسیون باید صداهای تنفسی در هر دو طرف سمع شود . در صورت مناسب بودن تهویه محل خروج لوله از دهان یا بینی باید توسط چسب یا ماژیک علامت گذاری گردد تا در بررسی های بعدی از جابجا شدن لوله اطلاع حاصل شود .جهت اطمینان از جایگیری مناسب تیوب باید عکس ریه کنترل گرفته شود .

3) بررسی کاف لوله تراشه :

کاف پر شده میتواند سبب ایجاد فشار روی تراشه شده ، جریان خون به ناحیه را کاهش داده ، منجر به صدمه به دیواره ی تراشه گردد . جهت جلوگیری از این عارضه هر 2 ساعت پس از ساکشن دقیق دهان وحلق ، باید کاف را به مدت چند دقیقه خالی کرد . معمولاً حداکثر فشار وارده بوسیله کاف باد شده نباید از 20-15 میلی متر جیوه تجاوز نماید .

4) بررسی ترشحات ریوی :

بدلیل آنکه بیمار تحت ونتیلاتور قادر به سرفه موثر نیست ،باید در صورت لزوم ساکشن شود .

5) بررسی Chesttube:

کنترل بیمار از نظر بروز دسترسی تنفسی پس از کار گزاری لوله سینه ، ممکن است بدلیل بد کار گذاشته شدن لوله ،بیماردچار پنوموتوراکس فشارنده شود که علایم آن به صورت کوتاه شدن شدید تنفس ،حرکات پارادوکسیکال قفسه سینه ، اتساع وریدهای گردنی ، سیانور ، افت فشار خون ، شوک و هیپررزونانس قفسه سینه در کل است .

-  مشاهده تداوم در ناژ لوله سینه

-  مشاهده حرکت مایع در لوله با هر تنفس،جهت بررسی عملکرد لوله سینه

- کنترل مقدار ، رنگ و خصوصیات در ناژ هر 5 دقیقه در دقایق اول بعد از لوله گذاری و سپس هر یک ساعت در صورت خونی بودن مایع تخلیه شده ،گزارش در ناژ بیشتر از 150میلی لیتر در ساعت که می تواند به علت وجود یک کانون خونریزی دهنده فعال در ناحیه باشد .

6) بررسی تنظیم صحیح ونتیلاتور :

تنظیم و نتیلاتور باید با آنچه که  در کاردکس و چارت  بالای  سر بیمار نوشته شده است چک شود. کلیه پارامترهای  دستگاه  شامل: Peep-Mode-RR-VT-Fio2باید به دقت تنظیم و با ذکر ساعت در چارت بیمار ثبت گردد.

بررسی سیستم گردش خون

1- نبض : نبض بیمار بایداز نظر تعداد، نظم ،کیفیت و قدرت کنترل شود .به یاد داشته باشید که در بخش ICU تنها کنترل روتین رادیال کافی نیست ، بلکه به دلیل بی حرکت بودن بیمار واحتمال بروز ترومبوز  ومشکلات عروقی ، نبض پدال در هر دو پا نیز باید در هر شیفت کنترل و ثبت شود .

2- فشار خون :کنترل فشار سیستول و دیاستول و سپس محاسبه فشار نبض بسیار مهم است . فشار نبض عبارت است از تفاضل فشار سیستول و دیاستول :  PP = S – D . در حالت طبیعی مثلا در فشار خون 120/80فشار نبض برابر با 40میلی متر جیوه است .

3- مشاهده اتساع ورید های گردنی :جهت بررسی بروز نارسایی قلبی در بیمارانی که بصورت دراز مدت تحت ونتیلاتور قرار دارند مورد بررسی قرار می گیرد.

4- کنترل میزان   cvp:کنترل cvp  هر یک ساعت ضرورت دارد مقدار طبیعی آن بین 4+ تا10+ سانتی متر آب است ونمایانگر بازگشت خون وریدی است .

5-کنترل فشاروج کاپیلری ریوی :هر یک ساعت باید کنترل شود.میزان طبیعی آن بین6 تا 12میلی متر جیوه است .اگر میزان 18 میلی متر جیوه افزایش یابد نمایانگر بروز احتقان ریوی است. وزمانی که میزان به بیشتر از 25 تا 30 میلی متر جیوه برسد ،نشان دهنده ی بروز ادم ریه است.

6-کنترل زمان پر شدن مویرگهای زیر ناخن : جهت این کار باید حدود 5 ثانیه با انگشت خود برروی ناخن دست بیمار فشار وارد آورید ، سپس انگشت خود را  برداشته  بلا فاصله  تا  زمان  برگشت  مجدد  رنگ صورتی ناخن  شروع  به شمارش اعداد  بر حسب  ثانیه نمایید . میزان طبیعی این زمان زیر 2 ثانیه است .بین 2تا 3 ثانیه نمایانگر نارسایی پمپ خون  و بیشتر از آن نشان دهندۀ بروز علایم شوک در بیمار است.

7-  سمع قلب : قلب باید از نظر حضور صدای سوم (گالوپS3)که جزو اولین نشانه های نارسایی قلبی در بیمار است سمع گردد.

بررسی سطح هوشیاری

1) بررسی سطح آرامش و میزان اضطراب بیمار :

عواملی که موجب ناراحتی و اضطراب شدید و ناگهانی در بیمار تحت تهویه مکانیکی می شوند عبارتند از : کاهش اکسیژناسیون ، درد و ترس . بنابراین در صورتی که بیمار ناگهان دچار چنین حالاتی شود ،ابتدا باید او را از نظر میزان اکسیژن دریافتی ،نیاز به ساکشن کردن و بر قراری مناسب تهویه مورد بررسی قرار د اد . سپس با توجه ارتباط غیر کلامی بیمار و لمس بدن وی میزان درد بدن اورا بررسی کرد . بخاطر داشته باشید اغلب بیماران تحت تهویه مکانیکی به دلیل بی حرکتی دچار درد وخستگی در ناحیه پشت و نواحی تحت فشار بدن می شوند و نیاز به تغییر پوزیشن و ماساژ نواحی مربوطه را دارند . برقراری ارتباط کلامی ، ارتباط چشمی ولمس بیمار ، حین انجام مراقبت های پرستاری و یا هر زمانی که بیمار نیاز به آنها داشته باشد می تواند به میزان قابل توجهی از ترس واضطراب وی بکاهد .

2) تعیین سطح هوشیاری بر اساس معیار درجه بندی گلاسکو :

افرادی که مجموع کل نمره آنها کمتر از 5 امتیاز باشد ،در صد مرگ حدود50در صد است.

بررسی اندام هابررسی اندام ها ی بیمار از نظر وجود ادم ، سیانوز ، فلبیت ، حرارت و رطوبت مهم است .

بررسی سیستم ادراری

بررسی این سیستم باید هر یک ساعت به صورت زیر انجام شود :      

1.        محاسبۀ میزان مایعات دریافتی در ساعت

2.       محاسبۀ میزان مایعات دفع شده در ساعت

3.      مقایسه میزان جذب و دفع مایعات

4.       بررسی ناحیه ورود سوند از نظر التهاب وآلودگی

5.      بررسی خصوصیات ادرار

 

بررسی سیستم گوارشی

1.       نوع تغذیه

بیماران تحت ونتیلاتور ممکن است Npo باشند ، و یا از طریق لوله معده ، ژژنوستومی یا ایلئوستومی مایعات پرکالری و پر پروتئین دریافت نمایند . همچنین در بیمارانی که دچار بالانس منفی ازت شده باشند ، ممکن است از هایپرآلیمنتاسیون استفاده شود.

الف) در بیماران Npo ، باید میزان سدیم و پتاسیم روزانه ویا در صورت لزوم کنترل شود. کاهش پتاسیم سرم علاوه بر ایجاد ریتم های نامناسب قلبی نظیر pvc های مکرر ، منجر به دیستانسیون شکم و ایلئوس پارالیتیک خواهد شد . بنابراین کمبود آن باید توسط اضافه نمودن کلرور پتاسیم  به سرم بیمار جبران گردد .

ب) تغذیه از طریق لوله معده یا ژژنوستومی، مایع مغذی باید با سرعتی آهسته به بیمار گاواژ شود.

ج) تغذیه کامل از راه وریدی  یا هایپرآلیمانتاسیون،TPN :این نوع تغذیه عبارتست از انفوزیون مستقیم محلولهای هایپرتونیک دکستروز ، اسید های آمینه ومواد اضافی شامل ویتامین ها ، مواد معدنی ،و الکترولیتها بداخل جریان خون ، از طریق کاتتر ورید مرکزی .

هنگام تغذیه کامل از راه  ورید باید نکات پرستاری زیر را دقیقاً مد نظر قرار داد:

ü      بیمار روزانه وزن شود .

ü      کلیۀ مواد غذایی مورد استفاده بیماردقیقاً ثبت شود .

ü      میزان جذب و دفع مایعات( بخصوص میزان دفع از طریق استفراغ ، اسهال و استومی ها و زخم ها )دقیقاً ثبت گردد .

ü      بیمار روزانه مورد معاینه و بررسی فیزیکی قرار گیرد .

ü      جهت کنترل دقیق قطرات سرم ، از پمپ انفوزیون استفاده شود .

ü      در صورتیکه سرم زودتر از زمان مقرر تمام شد ، تا شروع زمانی که تغذیه وریدی مجدداً آغاز شود ، از سرم قندی 20% استفاده شود .

ü      در طول مدتی که تغذیه وریدی انجام نمی شود ، قند خون بیمار از طریق تست تیپ ادراری یا اندازه گیری  گلوکز سرم  کنترل  گردد .

ü      هرگز نباید از ست های فیلتر دار برای انفوزیون استفاده کرد زیرا بعضی از ذرات این محلول ها بزرگتر از آن هستند که بتوانند از فیلتر عبور کنند .

ü      در طول اولین 30 دقیقه از انفوزیون محلولها ، علایم حیاتی باید هر 10دقیقه کنترل و ثبت شود .

ü      در صورت بروز هر نوع عوارض جانبی ، انفوزیون باید قطع گردد .

ü      درجه حرارت بیمار باید هر 4-6 ساعت کنترل شده ، حرارت بالاتر از 37.8 درجه سانتی گراد گزارش گردد .

ü      جهت جلوگیری از رشد قارچها ، محلولهای TPN باید در جای خنک نگهداری گردد و قبل از انفوزیون ، حتماً باید محلول از نظر کدورت و یا وجود رشته های درون شیشه چک شود .

ü      انفوزیون هر کدام از محلول ها نباید بیشتر از 12ساعت باشد.

ü      بیمار باید مداوم از نظر علایم هایپوگلیسمی ویا هایپرگلیسمی مورد کنترل قرار گیرد.

2.      وضعیت دفع

بیماری که از طریق لوله معده وژژنوستومی تغذیه می شود ، باید روزانه حداقل یک بار دفع داشته باشد . در صورت عدم دفع باید صداهای شکمی بیمار و نیز سطح پتاسیم سرم وی کنترل شود . بیماری که دچار کمبود پتاسیم سرم باشد ، باید بلافاصلهNPO شود و در صورتیکه NGT نداشته باشد باید برای وی گذاشته شود.

3.     بررسی خونریزی از دستگاه گوارش

استرس اولسر ، بروز سندرم DIC ، نارسایی ثانویه مغز استخوان در اثر تهویه طولانی مدت با ونتیلاتور و نیز درمان با دارو ها ی ضد انعقاد عواملی هستند که می توانند منجر به خونریزی از دستگاه گوارش به صورت تخلیه خون از طریق NGT و یا ملنا شوند.

4.     رسیدگی به بهداشت دهان بیمار

در بیماران تحت ونتیلاتور دادن دهان شویه لااقل سه نوبت در روز جهت حفظ بهداشت دهان ضرورت دارد. به منظور شستشوی دهانی می توان از محلول رقیق جوش شیرین ویا سرم فیزیولوژی استفاده کرد .Airwayبیمار نیز باید روزی دوبار تعویض شود.

بررسی پوست بیمار

•         پوست بیمار باید از نظر وجود ادم محیطی ،تورگور پوست و میزان تعریق مورد بررسی قرار گیرد .وجود استوما در سطح پوست نظیر کلستومی و ایلئوستومی باید مورد توجه خاص قرار گیرد . زیرا ترشحات این استوماها بسیار قلیایی و سوزاننده است و به سرعت می تواند موجب بروز التهاب وزخم سوختگی در سطح بدن شود.

•         جراحات و زخم های مر بوط به انسزیون جراحی باید از نظر خونریزی و  ترشحات مورد بررسی قرار گیرد.

•         فشار لوله تراشه به کناره دهان بیمار میتواند منجر به بروز زخم فشاری در کنار لب شود . لذا باید به طور مرتب محل قرار گیری لوله از یک سمت دهان به طرف دیگر آن تغییر مکان داده شود .

•         پوست بیمار باید از نظر بروز زخم فشاری وسایر زخم های فشاری مورد بررسی دقیق قرار گیرد .