Critical Care Nursing

اندازه گیری فشار خون شریانی در کنار بررسی نبض شریانی ، یکی از متداولترین روشهای ارزیابی وضعیت همودینامیک در بیماران می باشد. موج شریانی در مانیتور دستگاه های بسیاری از ICU ها و همچنین در دستگاه های اینتراآئورتیک بالون پمپ نمایش داده میشود. در این مبحث به تفسیر این موج شریانی در کنار موج الکتریکی قلب می پردازیم . فشار خون شریانی به دو روش قابل اندازه گیری می باشد:

اندازه گیری غیر مستقیم یا غیر تهاجمی NIBP (Noninvasive blood pressure)

اندازه گیری مستقیم یا تهاجمی Invasive blood pressure

اندازه گیری غیر مستقیم بوسیله دستگاه فشار سنج پزشکی Sphygmomanometer که شامل یک کاف پارچه ای که در داخل آن یک کیسه لاستیکی قابل باد شدن وجود دارد و یک وسیله برای اندازه گیری فشار و همچنین یک گوشی پزشکی Stethoscope انجام میگیرد.

در این روش کاف دستگاه را به دور بازو یا ساق پا بسته و کیسه لاستیکی را باد می کنیم تا شریان و وریدهای موجود در زیر خود را فشرده سازد سپس به آهستگی کاف را خالی می کنیم تا صدای نبض Korotkoff را بشنویم( فشار سیستولیک) این صدا در نقطه ای کاهش یافته( فشار دیاستولی) و سپس قطع می شود.

این روش اندازه گیری روش قابل اعتمادی برای اندازه گیری فشار خون شریانی مخصوصاً در بیماران بد حال نمی باشد. در بررسی های انجام شده در بیمارانی که وضعیت همودینامیکی ناپایداری دارند نشان داده که فشار اندازه گیری شده بوسیله گوشی بسیار کمتر از فشار واقعی می باشد. در جدول ذیل مقایسه اندازه گیری فشار خون در شوک بین دو روش مستقیم و غیر مستقیم را میتوان مشاهده کرد.

در جدول فوق در نیمی از بیماران، با روش گوش دادن فشار خون سیستولیک 30 mmHg کمتر از مقدار واقعی آن ارزیابی می شود. این وضعیت دور از انتظار نمی باشد زیرا صداهای کوروتکوفی بوسیله جریان خون در شریانهای ایجاد می شود که تا حدودی منقبض شده اند و از این رو با کاهش جریان خون، صداهای کوروتوکوفی ایجادمی شوند که کمتر قابل شنیدن هستند و ممکن است نخستین صداهایی که نشان دهنده فشار سیستولیک هستند تشخیص داده نشوند.

با توجه به مقدمه ای که گفته شد توصیه میشود که برای تمام بیمارانی که نیاز به مانیتورینگ دقیق فشار خون شریانی دارند از روش مستقیم استفاده شود. در مانیتورینگ تهاجمی منحنی های فشار خون شریانی بر روی مانیتور دیده می شود که اطلاعات زیادی را به ما می دهدد که تفسیر این منحنی ها بحثی است که ما در این قسمت به آن می پردازیم.

اندازه گیری فشار خون شریانی به روش مستقیم یا تهاجمی

جهت مانیتورینگ فشار داخل شریانی یک کاتتر شریانی در داخل شریان رادیال، براکیال، دورسال پدیس و یا فمورال قرار می گیرد. معمولاً استفاده از شریان رادیال ارجحیت دارد. مزیت این شریان در این است که جریان خون دست از طریق دوشریان اولنار و رادیال تامین میشود. اگر تصادفاً کاتتر موجب انسداد شریان رادیال شود یا به آن آسیب برساند، جریان خون بافتی مختل نخواهد شد. انجام تست آلن Allen^, s test قبل از وارد کردن کاتتر به شریان رادیال ضروری است.

این کاتتر توسط یک رابط کا به یک دام که متصل به یک ترانس دیوسر می باشد وصل میشود. ترانس دیوسر باید هم سطح محور فلبو استاتیک قلب قرار گیرد کار ترانس دیوسر فشار انتقال یافته از طریق دام به امواج الکتریکی قابل اندازه گیری توسط دستگاه مانیتور می باشد.

شکل منحنی فشار شریانی:

با توجه به محل اندازه گیری فشار شکل منحنی شریانی تغییر می کند هر چه محل اندازه گیری از ریشه آئورت دورتر و به سمت محیط حرکت کند، فشار سیستولیک تدریجاً افزایش می یابد و بخش سیستولیک منحنی باریک می شود از قسمت ابتدایی آئورت تا شریانهای رادیال یا فمورال ، ممکن است فشار سیستولیک تا 20 mmHg افزایش یابد.

باریک شدن موج فشار سیستولیک، با افزایش اوج فشارسیستولیک Peak systolic pressure (PSP) جبران می گردد. بطوری که فشار متوسط شریانی Mean arterial pressure (MAP) همچنان بدون تغییر باقی می ماند. بنابر این فشار متوسط شریایی معیار دقیق تری از فشار آئورت مرکزی است. افزایش فشار سیستولیک در شریانهای محیطی حاصلی است از امواج فشاری که از شریان های محیطی به عقب پس زده می شوند.

شکل موج فشار در کنار موج الکتریکی قلب EKGدر ذیل نمایش داده شده است موج فشار شامل شش مرحله می باشد که بطور کامل توضیح داده خواهد شد دانستن هر کدام از این مراحل کمک شایانی به دانستن زمان باز و بسته شدن دریچه ها، میزان حجم خون در قلب در هر مرحله می باشد.

1) Atrial Systole

2) Isovolumetric Contraction

3) Rapid Ejection

4) Reduced Ejection

5) Isovolumetric Relaxation

6) Ventricular Filling

1 – Atrial contraction

در تاخیر نسبی که در فاز دیاستولیک رخ میدهد دهلیز دستخوش دپلاریزاسیون میشودو بزودی انقباض را دنبال می کند. موقعیکه که دهلیز منقبض میشود با نیرو باقیمانده خون را به داخل بطنها هدایت کرده و حجم خون بطن ها افزایش می یابد. سهم کلی حجم خون بطنها از انقباض دهلیز بین 15%- 20% میباشد. این انقباض تاثیر زیادی در بازگشت وریدی و ضربان قلب دارد. در حضور تنگی دریچه میترال و تریکوسپید این میزان به 50% افزایش می یابد در پایان دوره، بطنها وارد دپلاریزاسیون میشوند و با شروع انقباض بطنی دیاستول پایان پیدا میکند.

2 - Isovolumetric Contraction

در ابتدای سیستول ، بطنها از دوره دیاستولی قبلی پر از خون شده اند و فشار دهلیز و بطنها تقریبا ً یکسان است. در شروع انقباض فشار در بطنها بالاتر از فشار دهلیز ها است و این سبب بسته شدن دریچه میترال و تریکوسپید میشود.در طی این زمان کوتاه دریچه های دهلیزی و بطنی و دریچه های نیمه هلالی همه بسته اند و حجمی تغییر پیدا نمی کند تا بطنها فشار بیشتری نسبت به شریان آئورت و پولمونری ایجاد کنند.این دوره زمانی راPhase I.V.C نامیده میشود.

منظور عمده از مرحله I.V.C ایجاد فشار کافی جهت دست یافتن به بیرون زنی مناسب محتویات بطنها است. این دوره زمانی با فشار زیاد 90% اکسیژن میوکارد را مصرف می کند. طول زمان I.V.C با سرعت انقباض و تولید فشار ( فشار انتهای دیاستولی آئورت و پولمونری ) برای باز شدن دریچه های نیمه هلالی ضروری میباشد.

3 – Rapid Ejection

باز شدن دریچه آئورت و پولمونری به معنی شروع مرحله R.E و پایان دادن به فاز I.V.C است. دریچه آئورت دقیقا ً هنگامی که فشار بطن چپ از فشار پایان دیاستولی آئورت تجاوز می کند باز میشود. در اصل بطن چپ و آئورت یک حفره با افزایش فشار خیلی سریع میشوند تقریبا ً 65 – 75 % از حجم ضربه ای Stroke Volume ( S.V) در طی این مرحله می باشد. فاز R.E در قسمت بالا رونده موج فشار شریانی قرار دارد. فاز R.E تا به نقطه حداکثر فشار بطن که به آن فشار حداکثر سیستولی گفته میشود ادامه پیدا می کند.

4 – Reduced Ejection

بعد از حداکثر فشار سیستولیک فشار در بطنها شروع به کاهش میکند. در طی این زمان بطنها بطور موثر منقبض نمی شوند اما جریان خروج خون از بطن ادامه پیدا میکند زیرا نیروی محرک جریان به سمت جلو وجود دارد. 25 – 35 % حجم ضربه ای در طی این فاز سیستول می باشد دوره کاهش خروج در قسمت پایین رونده موج فشار شریانی می باشد. با شروع استراحت قلب دریچه آئورت بسته میشود.

5 – Isovolumetric Relaxation

شروع دیاستول موجی استراحت میوکارد می شود. بر روی موج فشار شریانی استراحت میوکارد بلافاصله بعد از دکورتیک ناچ ( بسته شدن دریچه آئورت) شروع میشود. با شروع دیاستول فشار در بطنها از فشار شریان آئورت و پولمونر پایین می افتد. اکنون فشار بالا در شریان آئورت و پولمونر سبب بسته شدن دریچه های نیمه هلالی میشود که در در موج فشار شریانی با دیکورتیک ناچ دیده میشود که به معنی شروع مرحله دیاستولیک میباشد.

در طی فاز I.V.R دریچه های نیمه هلالی بسته اند و فشار بیشتر بطنها نسبت به دهلیز ها از باز شدن دریچه میترال و تریکوسپید جلوگیری میکند در استراحت بطنها حجم داخل بطنها تغییر پیدا نمی کند.

6 – Ventricular Filling

موقعیکه فشار بطنها از فشار دهلیز ها پایین می افتد دریچه میترال و تریکوسپید باز میشود بطنها از خونی که در دهلیزها انباشته شده اند پر میشود. استراحت بطنها ادامه پیدا میکند که این موجب سقوط بیشتر فشار و افزایش گردایان فشار از دهلیز به بطن میشود. افزایش گرادیان موجب جریان سریع خون به داخل بطنها میشود با ادامه پر شدن بطنها فشار دهلیز از فشار بطنها پایین می افتد در نتیجه گرادیان فشار کاهش پیدا میکند.

موج فشار در مقایسه با موج جریان

فشار شریانی به عنوان شاخصی از جریان خون در نظر گرفته می شود در حالی که فشار و جریان، دو ماهیت فیزیکی جداگانه هستند و آن چیزی که برای پرفوزیون اندامها حائز اهمیت است میزان جریان خون می باشد که باید مد نظر داشت. عواملی مانند کمپلیانس و مقاومت عروقی بر روی فشار و جریان خون موثر هستند. برای مثال هنگامی که مقاوت عروقی کاهش می یابد فشار کاهش می یابد در حالی که جریان افزایش می یابد و بالعکس پس هنگامی که مقاومت عروقی غیر عادی است فشار شریانی شاخص قابل اعتمادی برای جریان خون شریانی نیست. اختلاف بین فشار و جریان یکی از محدودیت های مهم مانیتورینگ فشار شریانی است.

تنظیم: بهنام پورگرمرودی کارشناس پرستاری / پرفیوژنیست